BILAN ET REEDUCATION
REEDUCATION APRES CHIRURGIE DE L'INSTABILITE DE L'EPAULE

Parution : ---

LA REEDUCATION DES EPAULES INSTABLES

PRINCIPES DE BASE

  1. minimiser les effets de l'immobilisation
  2. ne pas appliquer trop de contraintes sur les tissus en cicatrisation.
  3. le patient doit répondre à des critères précis pour passer aux différents phases du traitement
  4. le programme de rééducation doit être adapté à chaque patient et à ses objectifs.

Ce programme peut être appliqué aux traitements orthopédiques ou chirurgicaux, les délais sont fonction du type de lésion et des techniques de résinsertion utilisée.

La phase 1 a pour but de récupérer progressivement et sans douleurs les amplitudes articulaires, de limiter l'atrophie musculaire et de diminuer la dégénérescence cartilagineuse.

La mobilisation passive précoce permet d'éviter une prolifération anarchique des fibres collagènes et de les mécaniser en les orientant de façon à mieux résister aux contraintes. Elle permet également d'éviter la détérioration du cartilage qui précipiterait le patient vers la principale complication : l'arthrose. La mobilisation se fait sur des secteurs angulaires limités par les principes de protection ligamentaire. L'adduction horizontale met la capsule postèrieure en tension, à 45° d'abduction ce sont les ligaments gleno-huméraux moyen et inférieur qui sont en tension. En abduction maximum la tension s'amplifie sur l'inférieur. Lors de l'élévation la rotation médiale tend la partie antérieure du ligament gléno-huméral inférieur, alors que la rotation latérale tend la partie potèrieure. La progression se déroulera de façon à obtenir une amplitude complète entre la sixième et la huitième semaine. Ces amplitudes doivent être obtenues sans jamais forcer et en veillant à ce que la limitation ne soit pas due à des perturbations de la cinématique articulaire. Dans ce cas nous utilisons les techniques de récupération de la méthode CGE (Concept Global d'Epaule). Si les mouvements de rotation latérale sont difficles à récupérer, il ne faut jamais forcer car cela détend le ligament gléno-huméral inférieur et augmente la translation antérieure de la tête. Ces mouvements sont souvent limités à cause de la présence d'un spin.

La stabilisation de la tête humérale par l'action de la coiffe est la clef de la rééducation. Elle permettra d'éviter l'apparition de phénomènes douloureux liés à une décompensation des tendons de la coiffe.
Au début de cette phase une tonification est réalisée grâce à descourants excito-moteurs. Nous stimulons la coiffe et le deltoïde.

Les exercices de tonification isométrique 4 faces sont débutées à20° d'abduction et rotation neutre (postion de stabilité maximum). La progression se fait ensuite de 0° à 45° pour les fléchisseurs et extenseurs.
Dans un deuxième temps les muscles rotateurs (coiffe) sont travaillés à 0° de rotation en isotonique sur de faibles arcs articulaires pour améliorer le contrôle dynamique de la tête humérale.

Le test de passage de la phase 1 à la phase 2 consiste à obtenir :

  • une amplitude complête de mouvements non douloureux
  • une très faible douleur à l'examen clinique
  • des muscles rotateurs et flêchisseurs côtés à 4

La phase 2 a pour but d'améliorer la force, l'endurance et le contrôle neuro-musculaire de l'épaule. Une attention toute particulière va être portée à la scapulo-thoracique. En manuel on effectuera des exercices de stabilisation isométrique puis dynamique de la scapula. En progressant le sujet effectuera des poussées en appui facial en progressant (mur-> table -> sol) de façon à recruter au maximum le dentelé antérieur, puis en faisant varier en faisant varier la rotation du bras de façon à solliciter différemment la scapulo-humérale. La scapulo-thoracique est également travaillé en position assise en bord de table les mains du patient sont posées sur le bord et le sujet doit se décoller du plan de la table.
Le travail des muscles de la scapulo-humérale est poursuivi en amplifiant le travail isotonique qui doit rester sub-maximal. Ce type de travail correspond au fonctionnement le plus fréquent de l'épaule.
Les muscles de la coiffe qui assurent le contrôle de la tête humérale sont travaillés contre légère résistance (0.5 à 1 kg) avec tenue en fin de mouvement pour améliorer le contrôle de la tête humérale. En fin de phase la coiffe sera travaillée en course externe de façon à produire au maximum une force de compression cmme le préconise Warsd.
Les "grands muscles moteurs" sont exercés avec des résistances plus importantes (2.5 à 5 kg). Deux fois 10 répétitions sont utilisées au début pour atteindre 5 fois 10 répétitions en fin de progression.
Entre chaque exercice le sujet effectue quelques mouvements pendulaire de façon à relacher la musculature et à mettre l'humérus en abduction pour améliorer la vascularisation de la coiffe (le but n'étant absolument pas de décoapter la tête hmérale).
Le sens de la position articulaire va etre travaillé en allant atteindre des cibles en position RE2, sans contrôle visuel. Ce travail doit être aussi réalisé en situation de fatigue. En effet la fatigue détériore le sens de la position articulaire. Il faut ue le patient s'améliore dans ces situations ou il est susceptible de mettre son articulation en danger.
C'est pendant la phase 2 que débutent le travail spécifique "antiluxation". Il consiste à exercer par l'intermédiaire de l'humérus une décoaptation de la tête humérale pour obtenir une réponse réflexe des coaptateurs.
La force exercée doit être dans l'axe de l'humérus pour éviter la contraction des muscles thoraco-huméraux tel que le grand pectoral, qui ont une composante luxante importante. Ces exercices sont effectués en position assise l'humérus positionné dans le plan de l'omoplate à 80° d'abduction. Le patient doit "faire la statue de marbre" tout mouvement des articulations de l'épaule est à proscrire. La progression est en général rapide lors de la première séance.
Après les tractions, des compressions toujours dans l'axe sont effectuées. Assez rapidement traction et compression peuvent s'enchaîner rapidement. Le thérapeute doit impérativement placer une main sur la scapulo-humérale de façon à contrôler tout début de luxation. Les exercices étant rapidement très intense ils devront être brefs (10 à 15 s).
La progression s'effectuera en allant jusqu'à une résistance maximale et en faisant varier l'amplitude scapulo-humérale jusqu'en situation de risque. Les patients programme leur système moteur de façon à conserver la résultante des forces dans la cavité glénoïde. En fin de progression une composante de translation vers l' avant ou l'arrière peut-être rajoutées brusquemment.
Les récepteurs articulaires ayant souffert lors du traumatisme le kinésithérapeute doit rester très vigilant au cours de ces exercices se situant rapidement à la limite de la luxation.

Le test de passage à la phase 3 consiste à avoir :

  • une mobilité complête non douloureuse,
  • aucune douleur réveillée par l'examen clinique,
  • une force à 70 % du côté opposé en rotation, abduction et adduction.

Le but de la phase 3 est de récupérer toute la force, l'endurance et la puissance avec un contrôle neuromusculaire optimal pour permettre la reprise des activités.
Cette phase est absolument indispensable alors que l'épaule semble pourtant très fonctionnelle pour les activités de tous les jours. Un arrêt avant cette phase, expose le patient à des douleurs ou une récidive.
Pendant cette phase devront être exécutés des exercices à grande vitesse, à haute énergie, en excentrique et en diagonale.
Les mouvements de rotations seront effectués en RE2 et RE3 (charge 4 à 5 kg). Les mouvements contre résistance élastique s'effectuent dans le sens de l'armer puis du lancer à vitesse et résistance croissante. Le mouvement comporte des arrêts pour améliorer le travail de stabilisation. Ces mouvements doivent être effectués à des vitesses élevées qui correspondent à la majorité des activités sportives.
Le travail pliométrique est effectué sur trampoline par rebond en appui sur 2 mains puis 1 main en appui facial puis latéral. Ces exercices doivent toujours être effectués après échauffement.
Des exercices de swing (rotation rapide) avec haltères sont effectués de façon à obtenir une reprogrammation de toute la chaîne musculaire (pied-épaule). Le même type d'exercice ets effectuée en flexion :extension.
La technique de P.N.F. est également utilisée pour faire perdre toute appréhension au sujet en fin de mouvement (flexion, abduction, rotation externe).
Des exercices en appui facial, jambes tenues par le thérapeute, sont effectués sur deux puis une main. Le patient est soumis à des mouvements de déstabilisation.

Le test de passage de la phase 3 à la phase 4 consiste à avoir :

  • une mobilité complête non douloureuse,
  • aucune douleur à l'examen clinique,
  • une force et une endurance correspondant à la demande fonctionnelle

Le but de la phase 4 est de permettre un retour à toutes les activités sportives avec un maximum de sécurité.
Le patient devra poursuivre un programme d'autorééducation entrecoupé de contrôles par le kinésithérapeute. Ce dernier doit en collaboration avec l'entraineur guider la reprise des activités sportives en suivant une progression bien dosée. Cette phase superflue pour les sujets sédentaires est fondamentale pour le sportif de haut niveau..Nous avons malheureusement dans notre expérience plusieurs exemples de carrière professionnelle brisées par manque de contrôle à cette phase. Dans certains cas la reprise d'actiité, peut se faire sous le couvert d'une orthèse limitant les mouvements d'élévation.