Le traitement fonctionnel des ruptures de coiffe : protocole et résultats chez un groupe de 21 patients

INTRODUCTION

Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont fréquentes. Leur fréquence augmente avec l’âge alors que les capacités fonctionnelles et les exigences des patients diminuent. Cependant, un certain nombre sont encore très actifs après 70 ans et souhaite profiter du 4 ème âge avec une épaule fonctionnelle et non douloureuse. Faut-il s’orienter vers un traitement chirurgical, ou peut-on leur proposer un traitement fonctionnel à base de rééducation ?

L’objectif de ce travail et d’étudier l’efficacité d’un programme de rééducation spécifique chez un groupe de 21 patients présentant une rupture complète d’un ou deux tendons de la coiffe des rotateurs.

MATERIEL ET METHODE

Materiel

De 1999 à 2001, 21 patients présentant une rupture de la coiffe des rotateurs ont été traités par un programme de rééducation spécifique. Les critères d’inclusion étaient d’avoir une rupture de la coiffe des rotateurs touchant au moins un tendon et de ne pas avoir subi d’intervention chirurgicale sur cette épaule.

Le groupe de patients était constitué de 10 hommes et de 11 femmes dont l’âge moyen était 71 ans (SD : 9.5). 15 d’entre eux étaient droitiers. En ce qui concerne le type de rupture, 12 présentaient une rupture du supra-épineux, 8 une rupture du supra et de l’infra-épineux et 1 une rupture du sous scapulaire. La plupart des patients avaient subi des traitements antérieurs : rééducation, anti- inflammatoire non stéroïdiens et infiltrations (1 à 8).

Le score de Constant (non pondéré), lors de l’évaluation initiale était de 37.8 (SD : 18).

Méthode

Lors de la première séance, une évaluation du patient est effectuée. Après le score de Constant, nous effectuons les manœuvres de Jobe, Patte, Gerber ou belly prest test. L’amplitude en cross arm est mesuré ainsi que l’angle thoraco-huméral lors de la manœuvre de Yocum réalisé en actif. La mobilité passive de l’articulation scapulo-humérale est étudié en flexion et en abduction dans le plan frontal. Une perte des derniers degrés de flexion signe pour nous un décentrage antéro-supérieur , une limitation de l’abduction témoigne d’un spin en rétroversion (1). Nous apprécions ensuite la mobilité de l’articulation acromio-claviculaire en testant le glissement antéro-postérieur de la clavicule sur l’acromion. L’extensibilité du petit pectoral est enfin appréciée car il est un facteur important dans la mobilité du scapulum.

La rééducation était effectuée dans un seul centre spécialisé dans la rééducation de l’épaule, par des kinésithérapeutes formés spécifiquement à la méthode qui va être exposée.
Le programme de rééducation doit poursuivre deux objectifs. Tout d’abord, il faut améliorer le fonctionnement de l’articulation scapulo-humérale. Cette amélioration permet de diminuer les douleurs tout en augmentant la mobilité active et passive. Le deuxième objectif est d’augmenter les forces qui permettent de s’opposer à la composante ascensionnelle du deltoïde. Seul les rotateurs latéraux sont travaillées (infra-épineux si il est préservé ou si il reste des fibres inférieures et petit rond). En effet, ils vont s’opposer au spin en rotation interne, alors que les rotateurs médiaux aggrave ce dysfonctionnement.
Les séances débutent donc par des mobilisations spécifiques infra-douloureuses, visant à corriger les défauts de cinématique articulaire. Ces mobilisations permettent de récupérer la mobilité et de diminuer les douleurs. Ces techniques ont été décrites précédemment (2) . Le mouvement d’adduction horizontale est ensuite travaillé en passif pour étirer la capsule postérieure. Au préalable, la tête humérale doit être bien posteriorisée pour faciliter le mouvement.
Le muscle petit pectoral va ensuite être relâché (si nécessaire) de façon à bien libérer la mobilité de l’articulation scapulo-thoracique (facilitée par la mobilisation de l’acromio-claviculaire).
La rotation latérale est ensuite travaillée. Les gains sont d’autant plus faciles que le décentrage en spin de la tête humérale a été corrigé.
Une mobilisation active aidée de la ceinture scapulaire est effectuée dans le sens de la rétro-position du scapulum.

Nous effectuons ensuite une electro stimulation des muscles rotateurs externes si ils sont encore existants (durée 30 minutes, fréquence 50 Hz). Cette stimulation est associée à l’application de chaleur humide à visée myorelaxante et antalgique. Lorsque les phénomènes algiques ont disparus, les courants excito-moteurs sont remplacées par des résistances directes en position RE1.
19 patients sur les 21 ont bénéficié de ce programme qui vise à retrouver une dynamique quasi normale de l’épaule , malgré les lésions anatomiques. Deux patients ont été rééduqués en inversant la rythme scapulo-huméral (bascule médiale du scapulum, verrouillage de l’articulation scapulo-humérale, puis bascule latérale de l’ensemble scapulum et humérus).
Les muscles adducteurs ne sont jamais travaillés dans ce programme.
Aucun des patients de notre série n’a été infiltré avant ou en cours de traitement, ni traité par anti-inflammatoire non stéroïdien. Les traitements ayant déjà été prescrits sans gain suffisant avant le début de cette rééducation.

LES RESULTATS

Dans cette population de 21 patients, dont l’âge moyen était de 71 ans (SD : 9.5 ans) le score de Constant non pondéré était de 37,8 (SD : 18) avant le traitement. 13 patients avaient un tendon rompu (12 supra-épineux et un infra-épineux) alors que 8 patients présentaient une rupture associée du supra et de l’infra-épineux.
A l’issue du traitement de rééducation (3 séances hebdomadaires d’une durée d’1 heure). Le score de Constant est passé à 65,3 (SD : 12).
Le gain thérapeutique est donc de 27,5 points pour les patients ayant un tendon rompu alors qu’il est de 31,5 points pour ceux qui ont deux tendons rompus.

Un patient de 59 ans (profession manuelle) a été opéré (réparation du supra-épineux) malgré un score de Constant qui était passé de 42 à 74/100.
En ce qui concerne les différents paramètres, la douleur est passé de 5,2 à 11,3 sur 15, l’activité de 8,9 à 15,8 sur 20, la mobilité de 21,3 à 32,3 sur 40 et la force de 2,9 à 5,6 sur 25. (tableau n°1).
Les patients ayant une rupture des deux tendons avaient tous une force à 0, avant rééducation. Leur force passe à 1,6 après rééducation. Trois d’entre eux restent à 0 points. (tableau n°2).

DISCUSSION

Deux traitements peuvent être envisagés pour les patients présentants des ruptures de la coiffe des rotateurs : Le traitement chirurgical ou le traitement fonctionnel dont la rééducation est la pierre angulaire. Plusieurs auteurs (3,4,5,6,7) ont montré l’efficacité d’un programme de rééducation pour améliorer les patients présentant une rupture de la coiffe des rotateurs. Vecchio (8) cependant ne retrouve pas de différence que les patients soient traités ou pas.

Dans ce travail, nous avons voulu étudier l’efficience d’un programme de rééducation spécifique, appliqué par plusieurs kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation de l’épaule, à des patients âgés (moy. 71ans) présentant une rupture complète d’au moins un des tendons de la coiffe des rotateurs.
Le score de Constant, en début de traitement (37,8), témoigne de la sévérité de l’atteinte fonctionnelle. Le programme de rééducation présenté dans ce travail diffère d’autres programmes par plusieurs points.
Tout d’abord, il est adapté à chaque patient en fonction du bilan des dysfonctionnements scapulo-huméraux qui sont traités par des mobilisations passives spécifiques tels qu’ils ont été précédemment décrit (2). La deuxième particularité de ce programme est le fait que les muscles adducteurs ne sont jamais travaillés. Leurs insertions se situant en dessous du centre de rotation de la tête humérale, il ne semble pas opportun de les faire travailler.En effet, leur association avec l’action d’un deltoïde sain ne peut que créer une force ascencionnelle. Par contre, l’inversion du rythme scapulo-huméral peut favoriser l’abaissement de la tête humérale comme l’a montré Itoï par un mécanisme purement passif. La troisième particularité de ce programme est l’absence d’auto-rééducation . Les patients présentant souvent des douleurs importantes, nous préférons limiter au maximum tous les mouvements susceptibles d’augmenter ces douleurs. Ces patients d’un âge moyen élevé (71 ans), présentant un passé douloureux parfois prolongé, ainsi que des pathologies cervicales souvent associées nous semblent peu aptes à apprendre et à bien réaliser un programme d’auto-rééducation. Toutefois, quelques exercices d’auto-rééducation sont enseignés en fin de traitement. Comparé à d’autres séries (5,6,7) analysés par Gleyse (9,10,11) les patients de notre groupe obtiennent un excellent gain thérapeutique 27,5 points alors qu’ils ont le score de Constant le plus faible au départ. (tableau n°3). Le nombre de séances moyen était de 28 (SD : 21,6). Les patients présentant une épaule raide en début de traitement étant ceux qui effectuent le plus grand nombre de séances.

Il faut toutefois noter que le score de Constant est celui recueilli lors de la dernière séance alors que les séries de Leroux et de Gazielly (6 et 7) bénéficient d’un recul moyen de plusieurs mois. Chez nos patients l’amélioration obtenue nous semble d’avantage due à la suppression d’anomalies (dysfonction scapulo-humérale, blocage acromio-claviculaire, manque d’extensibilité du petit pectoral).plutôt qu’au développement de suppléances. Ceux-ci étant d’autant plus vrai que le patient est plus âgé et présente une rupture étendue. Chez des patients plus jeunes (absent de notre population) présentant une rupture isolé du supra-épineux, « l’athlétisation » de l ‘infra-épineux nous semble essentielle et doit être longtemps poursuivi.
Il faut remarquer que les patients présentant une rupture de deux tendons bénéficient d’un gain thérapeutique important (31,5).

CONCLUSION

Un consensus semble exister pour proposer un programme de rééducation aux patients présentant une rupture de la coiffe des rotateurs surtout si ils sont avancés en âge. Le programme que nous utilisons nécessite des rééducateurs spécifiquement formés.
La courbe d’apprentissage est longue car la part de thérapie manuelle est la pierre angulaire de ce programme. Les gains obtenus (73 % en moyenne) pour un nombre de séances moyens de 28 effectuées sont relativement rapide. Le coût moyen est de 2 548 Francs.
Ce traitement ne nous semble pas indiqué chez les patients les plus jeunes (60 ans) et les plus actifs. Les deux patients de cette tranche d’âge de notre groupe étant insatisfait malgré l’amélioration objective. Par contre, il semble parfaitement indiqué chez les patients plus âgés dont l’exigence fonctionnelle a diminuée.