Chirurgie de la coiffe des rotateurs

Voies d’abord (figure 2)

Deux ou trois voies d’abord sont utilisées.

– L’optique est mise en place par la voie postérieure.

* Il autorise un premier temps d’inspection intra-articulaire gléno-humérale.

Il permet une étude des cartilages, du bourrelet glénoïdien, des ligaments gléno huméraux, de la longue portion du biceps (trophicité, insertion glénoïdienne, stabilité dans la coulisse bicipitale testée par des mouvements de rotation du bras), des 2 faisceaux du ligament coraco huméral, du tiers supérieur du tendon sous-scapulaire, explorée par sa face profonde.

Cette vue articulaire permet une première étude des tendons sus- et sous-épineux par leur face inférieure: rupture partielle profonde ou transfixiante, extension antéro-postérieure de la rupture, rétraction frontale en cas de rupture transfixiante, épaisseur de la rupture selon la classification de Ellman en cas de rupture partielle.

* Le deuxième temps d’inspection est sous acromial, par la même voie cutanée postérieure. Il autorise une étude des tendons sus- et sous-épineux par leur face superficielle.

– La voie latérale permet le geste opératoire (figures 3. Après bursectomie, la résection du ligament acromio-coracoïdien et l’acromioplastie sont réalisées systématiquement, puis le geste de suture avec positionnement des ancres trochitériennes pour la réinsertion de la coiffe.

– La voie antérieure n’est effectuée qu’à la demande à visée opératoire : réparation des structures intra-articulaires gléno-humérales, complément de réinsertion du bord supérieur du sous scapulaire, ténotomie ou ténodèse de la longue portion du biceps.

Figure 3 :Réinsertion des tendons sus- et sous-épineux par voie latérale : on teste la mobilité et les possibilités de repositionnement anatomique des tendons, à l’aide d’une pince préhensive. Le tendon est avivé à la pince basket et au shaver. Le site de réinsertion de la coiffe sur le trochiter est fraisé sur toute sa surface sur une épaisseur de 1-2 mm. On perfore de façon transfixiante le tendon à au moins 5 mm de son extrêmité. L’ancre est introduite, puis un nœud de pêcheur est réalisé et descendu au pousse-nœud. La répartition des points d’ancrage dépend de la largeur de la rupture, une rupture complète du sus épineux nécessitant habituellement 2 à 4 ancres. L’étanchéité de la coiffe et la qualité du contact entre tendon et trochiter sont appréciées en fin de réinsertion.

Suites opératoires

Immobilisation par écharpe coude au corps sans coussin d’abduction.

Le cathéter anesthésique permet dans les suites immédiates d’éviter le réveil brutal du patient par la douleur. Ce phénomène du réveil anesthésique brutal lorsqu’il n’est pas contrôlé a pu être incriminé à l’origine de certaines ruptures itératives précoces.

La rééducation est débutée dès le premier jour post-opératoire avec mobilisation passive de l’épaule par travail pendulaire autorisant une récupération complète des amplitudes. Le travail actif vrai du sus épineux n’est autorisé qu’à la 6è semaine lors du sevrage de l’écharpe.

Résultats radiographiques

Notre série de réparations arthroscopiques contrôlées par arthroscanner (5,6) montre qu’à 6 mois, 84,44% des réinsertions arthroscopiques ont permis une cicatrisation sur le trochiter, avec seulement 15,56% d’échecs, ce qui rejoint les résultats des autres études arthroscopiques et à ciel ouvert (17,19).

CONCLUSION

L’arthroscopie représente une excellente alternative à la chirurgie à ciel ouvert dans le traitement des ruptures de la coiffe des rotateurs.

Cette technique a fait ses preuves depuis plusieurs années et les études de cicatrisation tendineuses confirment des résultats équivalents aux techniques chirurgicales mais avec une moindre morbidité et surtout une récupération fonctionnelle bien plus rapide.

Cette technique, d’apprentissage difficile, ne doit être réalisée que par des chirurgiens exercés à l’arthroscopie de l’épaule.

Les progrès techniques et des chirurgiens permettront à la réparation arthroscopique de prendre une place de plus en plus importante dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs.