Quel examen choisir ?

L’imagerie de l’épaule occupe une place diagnostique de premier plan avec l’avènement au cours des 10 dernières années de l’IRM et les progrès de l’échographie de l’épaule, permettant un diagnostic précis et une orientation thérapeutique efficace.

Si l’examen clinique a évidemment toute sa place et permet très fréquemment de faire le diagnostic, il n’est pas rare que l’imagerie redresse un diagnostic erroné, mettant en évidence une fracture passée inaperçue ou réorientant vers une capsulite rétractile.

La terminologie de périarthrite scapulo-humérale, classique mais obsolète, ne doit plus être utilisée. Cinq grands tableaux clinico-radiologiques où s’intriquent douleur, instabilité, limitation des amplitudes articulaires ainsi que la raideur, se distinguent.

Ce sont l’âge du patient, les circonstances de survenue de la symptomatologie et l’examen clinique qui vont orienter le thérapeute vers le choix de l’imagerie la plus pertinente.

Pour guider ce choix, on se basera sur 5 grands tableaux cliniques et nous préciserons ce que l’on peut attendre de chacun des examens :

• L’épaule traumatique.
• L’épaule instable.
• L’épaule hyperalgique.
• L’épaule gelée.
• Les conflits de coiffe.

L’EPAULE TRAUMATIQUE

1. Les grands traumatismes :

Le diagnostic d’imagerie est souvent simple, et des radiographies standard suffisent.

Parfois un scanner en complément précisera mieux le type fracturaire, et suivra le processus de consolidation. L’IRM et l’échographie n’ont pas d’indication.

2. Les fractures occultes :

Devant une douleur de l’épaule persistante, suite à un traumatisme parfois minime, avec des radiographies standard normales, il faut suspecter une fracture méconnue sur les clichés initiaux.

Radiographie

Les premières radiographies à réaliser ayant été normales ou parfois mal réalisées dans un contexte d’urgence, on peut éventuellement réitérer à distance de nouveaux clichés orientés sur la zone douloureuse.

Echographie

Une échographie bien réalisée peut mettre en évidence certaines fractures, comme celle de l’apophyse coronoïde, une fracture du tiers distal de la clavicule, voire une entorse de l’articulation acromio-claviculaire passée inaperçue.

L’étude du trochiter est également réalisée, mais l’examen reste beaucoup moins sensible que l’IRM.

Le scanner

Il met en évidence le foyer fracturaire lorsqu’il existe un trait cortical.

Sa sensibilité est donc supérieure à celle de l’échographie mais moindre que celle de l’IRM.

L’IRM

C’est l’examen le plus pertinent.

Sa sensibilité permet de mettre en évidence un œdème contusionnel post-traumatique, une fissure ou une véritable fracture occulte.

Les plus classiques sont les fractures du trochiter peu ou non déplacées (les fractures déplacées doivent avoir été visualisées sur les clichés standard …).

Le diagnostic est porté devant l’existence d’une plage d’hypersignal T2 œdémateuse post-contusionnelle.

Celle-ci est éventuellement centrée par un trait en hyposignal sur l’ensemble des séquences T1 et T2 centrant la zone contusionnelle et correspondant à la fracture.

L’IRM permet de distinguer deux diagnostics difficiles, une rupture de coiffe post-traumatique et une fracture du trochiter non déplacée.

3. Les ruptures tendineuses :

La radiographie standard

Elle est normale.

L’échographie :

Elle permet de visualiser la rétraction tendineuse avec souvent une bursite inflammatoire liquidienne au contact.

C’est un examen non invasif, non irradiant et de coût et de délai d’obtention rapide.

Le piège réside dans l’existence de résidus fibrino-nécrotiques au sein de la zone de rupture qui rendent parfois difficile le diagnostic, car l’échogénicité de cette collection est relativement identique à la phase aigue à celle du tendon adjacent. Ceci est d’autant plus vrai que la zone de rupture est petite et que les fibres tendineuses sont intriquées les unes aux autres.

Le scanner

Un scanner simple ne permet jamais d’étudier les tendons, il n’a aucun intérêt.

L’arthroscanner

Il permet parfaitement de visualiser une rupture mais uniquement lorsqu’elle est transfixiante ou lorsqu’elle intéresse le versant profond des tendons de la coiffe (le produit de contraste étant injecté sur le versant intra-articulaire et non bursal). On lui préfèrera un examen non invasif dans un contexte d’urgence (IRM ou échographie).

L’IRM

La technique possède une excellente sensibilité et permet le dépistage des ruptures post-traumatiques en visualisant l’ensemble des tendons et permet une étude articulaire et osseuse dans le même temps. La rétraction tendineuse est évaluée et la bursite également objectivée.

L’EPAULE INSTABLE

Les radiographies standards :

A la phase aigue, des radiographies standard suffisent, elles mettent en évidence la luxation.

A distance, ou dans les contextes d’instabilité chronique, seules les stigmates d’instabilité seront objectivés par l’imagerie.

On recherchera une abrasion du rebord osseux glénoïdien antéro-inférieur et une impaction de la tête postéro-supérieure (encoche de Malgaigne) s’il s’agit de luxation antéro-interne.

Le cliché de face et le profil de Lamy suffisent lors de la luxation pour objectiver le positionnement de l’épaule et de recherche une fracture associée du trochiter.

A distance, des clichés de Bernageau bilatéraux et comparatifs recherchent ces mêmes signes.

L’échographie :

Peu d’intérêt en pratique courante, rarement on visualise la lésion du bourrelet glénoïdien.

Scanner :

Un scanner simple ne peut mettre en évidence que les lésions osseuses en visualisant de manière plus précise que sur les clichés standard l’atteinte du rebord osseux de la glène.

Il faut donc prescrire non pas un scanner mais un arthroscanner afin de faire le bilan ostéo-cartilagineux et labral dans le même temps d’examen.

Arthroscanner : c’est l’examen de référence.

La distension capsulaire à l’aide d’un produit de contraste iodé, sous contrôle radiologique, en l’absence d’allergie permet d’opacifier la cavité articulaire et d’objectiver une fissure profonde ou une désinsertion complète du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur.

L’arthroscanner permet également de mettre en évidence des lésions labrales moins fréquentes dans le cadre d’instabilité postérieure et faire le point sur les lésions du cartilage qui font le pronostic de cette pathologie.

Cet également l’examen de référence pour objectiver une SLAP lésion.

Il permet dans le même temps de rechercher une atteinte tendineuse de la coiffe en particulier chez les patients plus âgés (> à 35 ans).

Enfin, du point de vue thérapeutique, l’arthroscanner permet de réaliser dans le même temps une injection de corticoïde si besoin.

L’arthro-IRM pour certaines écoles c’est également l’examen de choix :

La résolution spatiale (la finesse des coupes) de l’IRM reste toutefois un peu moindre que celle de l’arthroscanner et nous préférons l’arthroscanner.

L’arthro-IRM sera choisi en cas de contre-indication à l’arthroscanner (allergie au produit de contraste iodé) et en cas de nécessité de réitérer ce type d’examen en particulier chez le sujet jeune sportif à qui l’on veut éviter le rayonnement X du scanner.

Enfin, il permet d’étudier le cartilage de recouvrement glénoïdien et huméral afin de dépister de petites lésions chondrales voire une omarthrose débutante.

L’IRM :

Ce n’est qu’un examen de 2ème intention après l’arthro-IRM ou l’arthroscanner, même si parfois on peut visualiser spontanément une fissure du bourrelet ou un kyste paralabral traduisant une lésion de ce dernier.

L’EPAULE HYPERALGIQUE

Le tableau clinique fait évoquer une arthrite d’origine inflammatoire rhumatismal, ou infectieuse. En l’absence de contexte infectieux, il faut penser à un piège classique, la résorption aigue de calcification d’hydroxy-apatite sur tendinopathie calcifiante chronique.

Les clichés standard :

Ils permettent d’objectiver la présence de calcifications. Un piège classique est de ne plus retrouver les calcifications ou de ne visualiser qu’un fin liseré calcique lorsque la résorption est quasi-complète.

Le scanner :

Plus fin que les radiographies standard pour objectiver d’éventuel dépôt calcique résiduel dans un tableau clinique atypique. Ce n’est pas l’examen de référence.

L’échographie :

Elle permet de mettre en évidence les calcifications intra-tendineuses ou intrabursales quelque soit leur stade (volumineuses calcifications ou fines calcification residuelles). Elle doit etre couplée à des radiographies standard.

L’arthroscanner :

Pas d’intérêt.

L’IRM :

Piège classique, les calcifications ne sont pas ou difficilement détectables au sein des tendons en IRM. Les tendons comme les calcifications apparaissent noir, en hyposignal T1 et T2 sur l’ensemble des séquences IRM.

Il faudra y penser devant l’existence d’une bursite inflammatoire dans un contexte hyperalgique. Des radiographies standard ou un scanner, seront réalisées au décours de l’IRM afin de confirmer les calcifications ou le lait calcique en décomposition.

Arthrographie /Arthroscanner :

Plutôt que l’arthroscanner qui n’a pas plus d’intérêt qu’un scanner simple, on préférera une bursographie afin d’injecter, à visée antalgique, un dérivé cortisonique au sein de la bourse inflammatoire au contact de la calcification. Au décours de la crise, on proposera une infiltration radioguidée à visée antalgique et une ponction trituration de la calcification.

Celle-ci permet l’élimination de la calcification, parfois, au dépends d’une nouvelle crise de résorption inflammatoire.

Arthro-IRM :

Pas d’indications.

L’EPAULE GELÉE

L’installation subaigüe ou brutale d’une limitation active et passive des amplitudes articulaires de l’épaule, éventuellement suite à un traumatisme, suffit au diagnostic.

L’imagerie ne vient qu’en deuxième intention afin d’éliminer un diagnostic différentiel.

Parfois sur un tableau moins typique, c’est l’imagerie qui devra redresser le diagnostic.

Les radiographies standard :

Elles sont normales et ne retrouvent que dans 60 % des cas une ostéoporose pommelée prédominant dans la région sous-chondrale céphalique et sur le trochiter alors que la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation dans 80% des cas.

L’échographie :

Peu d’intérêt. Normale dans la très grande majorité des cas, elle permet d’éliminer un diagnostic différentiel.

Scanner :

Aucun intérêt. Parfois on peut noter comme sur les radiographies standard une déminéralisation mouchetée traduisant la composante algodystrophique osseuse associée à la rétraction capsulaire.

L’arthrographie et l’arthroscanner :

Ce sont les gold standard.

L’arthrographie objective au moins deux des critères suivants :

• volume articulaire inférieur à 8 cc à l’injection avec un reflux dans le piston de la seringue du sérum physiologique ou du produit de contraste.
• disparition du récessus axillaire ou du remplissage de la gaine du long biceps.
• Fuite extra-capsulaire (rupture de la capsule) à moins de 8 cc d’injection (une épaule normale contient plus de 12 cm3).

L’arthrographie permet également d’être thérapeutique. Les protocoles varient selon les écoles. Une injection de dérivé cortisonique seule, soit associée à une distension capsulo-synoviale progressive à l’aide d’un sérum physiologique réfrigéré, peut être réalisé au cours de l’arthrographie. Le bénéfice est variable, mais surtout accélère de manière significative les protocoles de rééducation, puisque dès les minutes qui vont suivre la distension arthrographique, le patient bénéficie d’une amplitude articulaire améliorée, mais transitoirement.

La capsulo-distension doit être prévue dans le cadre d’un protocole de rééducation ainsi que des séances de prévues au décours immédiat du geste thérapeutique.

L’IRM :

A priori normale, elle élimine un diagnostic différentiel mais certains signes peu connus doivent être recherché.

Elle montre dans 90 % des cas une prise de contraste capsulo-synoviale intense avec un épaississement plus focal de plus de 4 mm de l’intervalle des rotateurs et du récessus axillaire ( visible sur les coupes frontales et axiales T2 et T1 après injection de gadolinium).

L’IRM est donc surtout intéressante lorsque le tableau est abâtardi et que le diagnostic n’a pas été posé dans un contexte de limitation modérée des amplitudes articulaires.

La mise en évidence de ce type d’anomalie doit faire réaliser une arthrographie afin de confirmer la rétraction capsulaire en évaluant le volume articulaire à l’injection.

L’EPAULE DE CONFLIT

Décrit pas Neer initialement, il s’agit d’une des pathologies les plus fréquentes de l’épaule.

Les radiographies standard :

Les signes comportent classiquement une ascension de la tête humérale (qui se traduit par une diminution de l’espace acromio- huméral sur le cliché de face et un bâillement inférieur de l’interligne gléno-huméral), des irrégularités du trochiter, et une condensation de la face inférieure de l’acromion. Ces signes ne sont ni spécifiques, ni sensibles pour le dépistage des conflits.
Des facteurs anatomiques favorisants, sont également recherchés :
Un acromion saillant selon la classification de Bigliani (type 1 horizontal, type 2 acromion concave, type 3 acromion concave avec un rebord antérieur saillant, potentiellement conflictuel). Un acromion multipartite.
Enfin, ils permettent de rechercher des signes de sévérité avec une omarthrose excentrée secondaire.

L’échographie :

L’échographie et L’IRM sont les 2 seules techniques non invasives à objectiver les pathologies tendineuses et seront donc privilégiées.

L’amélioration constante des images qui reste évidemment operateur dépendant fait de l’échographie le complément privilégié des radiographies standards devant une suspicion de tendinopathie de l’épaule sur conflit. Même sans lésion tendineuse, le conflit et son siège sont parfois visualisés, par une étude échographique dynamique de l’épaule.

C’est un excellent examen pour le dépistage d’une bursite inflammatoire ou d’une anomalie d’échogénicité du tendon.

La rupture qu’elle soit sur le versant superficiel ou profond, son étendu et sa taille seront évalués avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité.

Reste que la qualité de l’échographie est dépendante de celui qui la réalise.

L’IRM :

Examen non invasif de référence puisqu’il permet à la fois d’étudier le tendon et les anomalies extra-tendineuses au contact, comme les anomalies anatomiques pouvant favoriser le conflit.

L’examen s’est imposé comme celui de référence.

Les coupes frontales T2 objectivent l’éventuel siège de la rupture et le versant le plus atteint qu’il soit profond ou superficiel avec une bursite réactionnelle.

Les anomalies osseuses associées sont également analysées.

Reste que les ruptures partielles sont de diagnostic difficile et il est parfois quasiment impossible de distinguer une rupture partielle d’une rupture transfixiante ou d’une tendinopathie évoluée, dans les trois cas, il s’agit d’un hypersignal T2 au sein du tendon.

L’arthroscanner :

Examen invasif qui nécessite une infiltration articulaire mais permet à la fois d’être diagnostique et thérapeutique si l’injection de dérivé cortisonique est réalisée dans le même temps.

C’est l’examen de référence pour objectiver des fissurations, des ruptures partielles profondes et évidemment une rupture complète.

La rupture est précisément décrite : sa taille dans le plan frontal et sagittal ; le ou les tendons intéressés (rupture transfixiante du supra-épineux étendue par un clivage au sein du sous-épineux classique) ; l’état du long biceps luxé ou non, clivé ou dégénératif ; la trophicité des différents corps musculaires, sachant qu’une dégénérescence graisseuse évoluée grade IV compromet le résultat chirurgical ; l’existence de lésion cartilagineuse gléno-humérale.

Dans le cadre d’un bilan préopératoire, une échographie ne suffira jamais et le choix en fonction des écoles se portera sur l’IRM, l’arthroscanner ou l’arthro-IRM.

Si l’arthroscanner a une résolution plus fine, l’IRM permet d’ajouter les performances de l’IRM à celles de l’arthroscanner pour le dépistage d’anomalie associée.

CONCLUSION

Le pannel des moyens d’exploration en imagerie est large, et c’est le tableau clinique qui guidera le choix de l’examen réalisé.

L’IRM est désormais un examen de routine avec une excellente sensibilité dans la plupart des tableaux cliniques, mais les radiographies standards restent de 1ère intention et une échographie bien réalisée permet dans nombre de cas de confirmer le diagnostic et de guider la thérapeutique.