Par : S. Gain – PH. Collin
INTRODUCTION
La rupture massive et/ou irréparable de la coiffe des rotateurs n’est pas définie :
- Anatomiquement : nombre de tendons rompus ? , rétraction tendineuse sagittale et ou frontale ? , importance de la dégénérescence graisseuse ?
- Cliniquement : qu’est ce qu’une épaule pseudoparalytique ?
Pour nous, la rupture massive de la coiffe des rotateurs correspond à au moins deux tendons totalement rompus. Les autres critères, que sont la dégénérescence graisseuse et la rétraction, influencent la réparabilité.
Cependant, il est difficile sur les imageries en coupe de savoir précisément si l’atteinte de deux tendons est bien totale.
Par contre, si l’on considère la dégénérescence graisseuse, une dégénérescence stade 4 témoigne de façon certaine de l’absence totale de tendons. L’étude a porté sur l’analyse clinique et l’efficacité de notre protocole de rééducation sur les patients présentant une rupture totale d’au moins deux tendons de la coiffe des rotateurs.
OBJECTIFS DE L’ETUDE
Le premier objectif de notre étude a été d’étudier la variation de présentation clinique chez les patients présentant une rupture totale (comme précédemment définie) de deux tendons de la coiffe ou plus.
Le deuxième objectif de notre étude a été, pour les patients souples et ayant une limitation importante d’élévation active (inférieure à 80°), d’évaluer la prise en charge rééducative avec un recul minimum de 2 ans.
MATERIEL ET METHODES
Matériel
78 patients ont été inclus dans cette étude sur une durée de 2 ans.
Quatre groupes ont pu être déterminés selon la lésion anatomique de la coiffe :
- GROUPE 1 Rupture antéro-supérieure (supra-épineux et subscapulaire)
- GROUPE 2 Rupture postéro-supérieure (supra-épineux et infra-épineux)
- GROUPE 3 Rupture postéro-supérieure élargie (supra-épineux, infra-épineux, petit rond)
- GROUPE 4 Rupture de l’ensemble de la coiffe excepté le petit rond.
Méthode
Les patients ont été examinés par le même chirurgien et le même kinésithérapeute.
Pour chacun de ces groupes, la mobilité passive a été évaluée, permettant de distinguer les patients souples et les patients présentant des raideurs d’origine capsulaire. Les mobilités actives en élévation, en rotation latérale (positions RE1 et RE2) et en rotation médiale ont également été évaluées.
Le score de Constant a été réalisé pour chacun des patients.
Les patients souples mais pseudo-paralytiques avec une élévation active < à 80° ont suivi notre protocole de rééducation.
Ce protocole de rééducation a consisté en la mise en oeuvre de techniques :
- de recentrage des articulations gléno-humérale et acromio-claviculaire, ainsi que du rachis cervical et de la charnière cervico-thoracique.
- myotensives essentiellement sur les muscles petit pectoral, élévateur de la scapula, trapèze supérieur, rhomboïdes.
- de renforcement des muscles moteurs de la scapula : dentelé antérieur, trapèze inférieur, rhomboïdes et trapèze moyen.
- de renforcement des muscles préservés de la coiffe et du deltoïde en position haute.
- à visée proprioceptive.
RÉSULTATS
Présentation clinique des patients présentant une rupture massive de la coiffe.
GROUPE 1 (rupture antéro-supérieure) 15 patients
- 10 étaient pseudo-paralytiques avec une élévation active < à 80°.
- 1 patient présentait une raideur d’origine capsulaire : après récupération des mobilités passives, l’élévation active restait < à 80°
- 4 présentaient une élévation active fonctionnelle > à 150°.
GROUPE 2 (rupture postéro-supérieure) : 45 patients
- 25 patients avaient une élévation active fonctionnelle > à 150°.
- 5 patients présentaient une raideur d’origine capsulaire, après récupération des mobilités passives, ils ont récupéré une élévation active fonctionnelle > à 150°.
- 15 patients présentaient une pseudo-paralytiques avec une élévation active < à 80°
GROUPE 3 (rupture postéro-supérieure élargie) : 15 patients
- 10 patients avaient une élévation active > à 150° mais avec la présence d’un arc douloureux.
- 5 patients étaient pseudo-paralytiques avec une élévation < à 80°.
GROUPE 4 (rupture de l’ensemble de la coiffe excepté le petit rond)
- Nous avons retrouvé 3 patients avec une élévation active > à 150°.
Evaluation de la prise en charge rééducative pour les patients souples et pseudo-paralytiques (élévation active < à 80°) des différents groupes. Soit 31 patients.
GROUPE 1 : 11 patients pseudo-paralytiques
Les résultats sur la récupération de la mobilité active sont mineurs. 9 des patients n’ont pas récupéré d’élévation active > à 80°. Le score de Constant est passé, en moyenne, de 17 à 29.
Deux patients ont récupéré une élévation active > à 150° (le score de Constant est passé de 17 à 52) mais celle-ci s’est révélée instable dans le temps.
GROUPE 2 : 15 patients pseudo-paralytiques
14 patients sur 15 ont recupéré une élévation active > à 150° et ce de façon durable (recul de 2 ans). Le score de Constant est passé, en moyenne, de 26 à 65. La douleur est diminuée et neconstitue pas une gêne sur le plan fonctionnel. Les patients perçoivent une amélioration nette dans leur vie quotidienne.
GROUPE 3 : 5 patients pseudo-paralytiques
Sur les 5 patients, 3 ont récupéré une mobilité active > à 150° mais avec la présence d’un arc douloureux. Le score de constant de ces 3 patients est passé de 22 à 48.
DISCUSSION
Cette étude a permis de mieux définir les variations cliniques des patients souffrant d’une rupture massive de coiffe. A notre sens, le terme d’épaule pseudoparalytique doit être réservé aux patients présentant une flexion antérieure inférieure à 80° avec des mobilités passives complètes. Dans cette catégorie, il est important de situer anatomiquement la rupture.
L’efficacité de notre protocole sera d’autant plus grande que la rupture respecte les tendons du petit rond et du subscapulaire. Cette étude n’a pas porté sur l’analyse de la rotation latérale, mais en aucun cas, notre protocole n’a pu restaurer cette dernière.
CONCLUSION
Devant un patient présentant une rupture massive d’au moins deux tendons de la coiffe des rotateurs, il est important de déterminer sa localisation anatomique. Cela permet de placer ce patient dans l’un des groupes que nous avons précédemment défini.
Notre protocole de rééducation, pour les patients souples et pseudo-paralytiques, donne de très bons résultats, stables dans le temps, pour les ruptures postéro-supérieures. Par contre, il est peu efficace pour les ruptures antéro-supérieures.
Si la rupture est postéro-supérieure (concernant le supra-épineux et l’infra-épineux), et que le patient est pseudo-paralytique, il est important de vérifier si une raideur capsulaire existe. Si oui, il faut d’abord récupérer les amplitudes passives. Si le patient est souple, notre protocole de rééducation peut être appliqué avec de très bons résultats sur la récupération de l’élévation active.